Diare Akut

A.            Definisi

Diare akut       : diare yang berlangsung kurang dari 15 hari

Diare kronik   : diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

B.            Etiologi

Diare Acute

Infeksi

1. Enternal

·                    Bakteri: Shigella sp, E.coli patogen,Salmonella sp,Vibrio cholera,Yersinia entero colytica, Campylobacter jejuni,V.parahaemoliticus,V.NAG.,Staphylococcus aureus,Streptococcus,Klebsiella,Pseudomonas,Aeromonas,Proteus,dll ·  Virus: Rotavirus,Adenovirus,Norwalk virus, Norwalk like virus,cytomegalovirus,echovirus,virus HIV. ·  Parasit : -Protozoa: Entamoeba histolytica,Giardia lamblia,Cryptosporidium parvum,Balantidium coli ·  Worm: A. Lumbricoides,cacing tambang,Trichuris trichiura,S.stercoralis,dll ·  Fungus : Kandida/ moniliasis

2. Parenteral: E. Coli,Shigella     Makanan: ·  Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat,makanan  mengandung bakteri atau toksin : S.aureus ·  Alergi : susu sapi ·  Malabsorpsi: karbohidrat : monosakarida(glukosa,laktosa,galaktosa), disakarida(sakarosa,laktosa),lemak:rantai panjang trigliserida, protein: asam amino tertentu, protein intolerence,cows milk,vitamin,dan mineral

Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia,panhipogamaglobulinemia

Terapi obat: antibiotik,kmoterapi

Tindakan tertentu : gastrektomi, dosis tinggi terapi radiasi

Lain-lain: neuropati autonomik

Diare Chronic

Infeksi Bakteri

Kerusakan Epitel Usus

Gangguan imunologik

C.             Epidemiologi

Pada penelitian diare akut pada 123 pasien di RS Persahabatan dari 1 Nopember 1993 s.d 30 April 1994,didapatkan sebagai berikut:

Etiologi	Frekuensi (%)
E. coli Vibrio cholerae Ogawa Aeromonas sp Shigella flexneri Salmonella sp Entamoeba histolytica Ascaris lumbricoides Rotavirus Candida sp Vibrio NAG Trichuris trichiura Plesiomanas shigelloides Ancylostoma duodenalis Blastocystis hominis	38.29 18.29 14.29 6.29 5.71 5.14 3.43 2.86 1.71 1.14 1.14 0.57 0.57 0.57

D.            Faktor Risiko

1.      Baru saja berpergian/melancong: ke negara berkembang,daerah tropis,kelompok perdamaian dan pekerja sukarela,orang yang suka berkemah(dasar berair)

2.      Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa: makanan laut dan shell fish,terutama yang mentah. Restoran dan rumah makan cepat saji,banket dan piknik

3.      Homoseksual,pekerja seks,pengguna obat intervena,resiko infeksi HIV,sindrom usus homoseks

4.      Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi: institusi kejiwaan/mental,rumah sakit.

E.             Klasifikasi Dehidrasi

Berdasarkan klasifikasi dehidrasi WHO, maka dehidrasi dibagi tiga menjadi dehidrasi ringan, sedang, atau berat.

1. Dehidrasi Ringan

Tidak ada keluhan atau gejala yang mencolok. Tandanya anak terlihat agak lesu, haus, dan agak rewel.

2. Dehidrasi Sedang

Tandanya ditemukan 2 gejala atau lebih gejala berikut:

·       Gelisah, cengeng

·       Kehausan

·       Mata cekung

·       Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera kembali ke posisi semula.

3. Dehidrasi berat

Tandanya ditemukan 2 atau lebih gejala berikut:

·                Berak cair terus-menerus

·                Muntah terus-menerus

·                Kesadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk

·                Tidak bisa minum, tidak mau makan

·                Mata cekung, bibir kering dan biru

·                Cubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 2 detik

·                Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurang dari 6 popok/hari.

·                Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

F.             Patogenesis

Penyakit diare pada anak biasanya sering disebabkan oleh rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada bayi dan anak. Potogenesis diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat diuraikan sebagai berikut:

a.       Virus masuk kedalam tubuh bersama makanan dan minuman

b.      Virus sampai kedalam sel epitel usus halus dan menyebabkan infeksi serta jonjot-jonjot (villi) usus halus.

c.       Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang. Sehingga fungsinya masih belum baik.

d.      Villi-villi mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik.

e.       Cairan makanan yang tidak terserap dan tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus.

f.       Terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, sehingga terjadi diare.

Pada infeksi virus Rota, sitoplasma enterosit kemasukan virus, sehingga terjadi kerusakan brush border yang menyebabkan turunnya aktivitas enzim laktase dan terjadinya intoleransi laktose sebagai diare osmotik.

Diare osmotik : disebabkan osmolalitas intralumen lbh tinggi dari dlm serum. Hal ini tjd pd intoleransi laktosa, obat laksatif, obat antasid

G.            Patofisiologi

H.           Gejala Klinik

Gejala klinis yang didapat pada diare akibat Rotavirus antara lain :

Ø BAB cair 5 - 10 x/hari.

Ø Volume tinja banyak, warna kuning-hijau, konsisten cair, tidak ada darah, tidak berbau, tidak berbuih.

Ø Masa tunas 12 - 72 jam.

Ø Lamanya sakit ± 5 - 7 hari.

Ø Sering terjadi pada musim dingin.

Ø Panas.

Ø Sering mual-muntah.

Ø Nyeri perut, tenesmus.

Ø Ditemukan virus dalam tinja.

Penderita dengan kasus ringan gejalanya berla
ngsung selama 3-5 hari, kemudian sembuh sempurna. Diare karena Adenovirus cenderung ringan dan sembuh sendiri. Gejalanya meliputi demam ringan, tinja cair, muntah dan kadang-kadang ada gejala-gejala pernafasan.

I.              Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit).

Pemriksaan Urinalisis (BJ, endapan)

Ureum dan kreatinin. Untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh.

Pemeriksaan tinja. Untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukkan adanya invasi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa.

Foto X-Ray abdomen.

Biopsi Usus Halus. dengan adanya :

a.     pemendekan jonjot usus

b.    infiltrasi sel radang pada lamina propria

c.     mitokondria membengkak

d.    mikrovilli / brush border tidak teratur dan jatang

EKG untuk menilai deplesi elektrolit (biasanya kalium).

Rapid antigen tests, salah satunya dengan enzyme immunoassay (EIA). Ssensitivitas dan spesifik lebih dari 98 % atau latex agglutination test yang kurang sensitif dibanding EIA.  Antibodi anti rotavirus yaitu imunoglobulin A dan M diekresikan difeses setelah hari pertama terinfeksi rotavirus. Tes antibodi masih positif sampai 10 hari setelah infeksi pertama dan dapat lebih lama lagi jika terjadi infeksi berulang. Oleh karena itu pemeriksaan tes antibodi dapat digunakan untuk mendiagnosa rotavirus.

ELISA (Enzym-linked immunosorbent assay) untuk mendeteksi giardiasis.

Test serologic amebiasis

Radiologis. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai pengapuran (kalsifikasi) di daerah pankreas yang menunjukkan kemungkinan adanya pankreatitis kronik,umumnya peminum alkohol yang berat biasanya menderita diare dengan steatorea.

Barium meal. Dapat dijumpai adanya fistula gastrokolik yang disebabkan karsinoma lambung dan tungkak peptik kronik.Barium follow through:dapat dijumpai adanya kelainan radiologis penyakit Crohn usus halus dan divertikulosis jejunum.Barium enema:dapat menunjukkan kelainan kolon antara lain:skip lesion ditambah tukak apthosa pada penyakit Crohn,filling defect pada karsinoma kolon,spasme pada sindrom kolon iritabel,gambaran tidak adanya haustre disertai tumpukan bubur barium pada kolitis.

Kolonoskopi. Pemeriksaan kolonoskopi dapat dianjurkan pada sangkaan adanya colitis walaupun hasil foto kolon dengan kontras ganda menunjukkan gambaran yang normal.koloskopi masih dianjurkan pada sangkaan adanya proses peradangan kolon,karena dengan kolonoskopi kita bisa melihat seluruh kolon bahkan sampai ileum terminal dan biopsi jaringan.

J.               DIAGNOSIS BANDING

1.            Diare akut et causa Rotavirus

Penyebab utama diare pada anak-anak terutama usia < 2 tahunm, Dipengaruhi musim, diduga faktor kelembaban yang rendah menaikkan  survival virus.Klasifikasi :

—    5 spesies A-E

—    2 spesies sementara F & G

—    Berdasarkan antigenic epitopes pada internal structural protein VP6.

—    Dapat dideteksi menggunakan immunofluorenscence, Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA), dan immune electron microscopy (IEM).

—    Rotavirus grup A paling sering patogen pada manusia.

Berdasar metaanalisis di seluruh dunia, setiap anak minimal mengalami diare satu kali setiap tahun. Dari setiap lima pasien anak yang datang karena diare, satu di antaranya akibat rotavirus. Kemudian, dari 60 anak yang dirawat di rumah sakit akibat diare satu di antaranya juga karena rotavirus. Di Indonesia, sebagian besar diare pada bayi dan anak disebabkan oleh infeksi rotavirus.

Patogenesis

Rotavirus menginfeksi sel pada villi intestinum tenue . Kemudian bermultiplikasi di enterosit sitoplasma dan merusak mekanisme transportasinya. Satu encoded protein rotavirus, NSP4, merupakan enterotoksin virus dan menginduksi sekresi lewat memicu signal transduction pathway. Sel yang rusak bisa mengelupas ke lumen intestinum dan melepaskan sejumlah besar virus, yang tampak pada feses (dapat mencapai 10¹⁰ partikel per gram feses). Ekskresi virus terjadi pada hari ke 2-12 pada pasien yang sehat tapi dapat lebih pada penderita malnutrisi. Diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat mempengaruhi absorpsi sodium dan glukosa karena sel rusak pada vili digantikan oleh nonabsorbing immature crypt cell. Membutuhkan waktu 3-8 minggu sampai kembali ke fungsi normal.

Gambaran Klinis

1.  Inkubasi: 1-4 hari.

2. respon thd infeksi rotavirus bervariasi: mulai dari subklinis, diare ringan s/d berat bahkan dpt mengakibatkan kematian.

3. Gambaran utama:

◦           Demam (>38⁰C).

◦           Konsistensi feses cair.

◦           Dehidrasi.

◦           Muntah.

4. Biasanya: berat pd infant & anak balita, tetapi kurang berat pd neonatus dan dewasa.

5. Lama gejala: 4-5 hari.

6. Virus shedding: 6-10 hari.

Diagnosis

—   Melihat manifestasi klinis akibat infeksi rotavirus.

—   Deteksi virus atau antigennya atau respon antibodi. 

—   Deteksi Virus:

◦            EM, highly specific (relatively less sensitive)

◦            Dgn RT-PCR.

—   Deteksi antigen pd feses: ELISA, highly specific.

—   Deteksi antibody (IgA and IgG): ELISA. 

2.            ETEC (Entero Toxigenic E. coli)

ETEC adalah E. coli patogen penyebab utama diare akut dengan dehidrasi pada anak-anak dan orang dewasa di negara-negara yang mempunyai 2 musim maupun 3 musim. ETEC menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan ter-jadinya ekskresi cairan elektrolit tubuh sehingga timbul diare dengan dehidrasi.  ETEC tidak menyebabkan atau sedikit mengubah struktur dalam mukosa usus

Manifestasi klinik:

·            Diare cair yang mendadak

·            Nyeri abdomen

·            Nausea

·            Muntah

·            Sedikit atau tidak adanya demam

Penyembuhan dapat terjadi dalam beberapa hari. Infeksi ini mempunyai pengaruh yang tidak baik pada status nutrisi bayi. Komplikasi utama adalah komplikasi akibat dehidrasi dan kehilangan elektrolit:

·            Renjatan hipovolemik

·            Hipokalemi

·            Hipoglikemi

·            Intoleransi laktosa sekunder

·            Kejang

3.            INTOLERANSI LAKTOSA

Ketidakmampuan sistem pencernaan tubuh untuk mencerna laktosa karena kurangnya enzim pencernaan yaitu laktase dalam usus. Klasifikasi:

1.             congenital : diturunkan dari generasi ke generasi, bayi tersebut akan intoleran terhadap laktosa pada ASI ibunya sendiri sehingga akan terjadi diare sejak lahir.

2.             primer : secara normal, tubuh memproduksi lactase dalam jumlah besar pada kelahiran dan balita, saat susu menjadi sumber utama nutrisi. Produksi ini akan berkurang jika sumber makanan kita mulai bervariasi dan kurangnya asupan susu.

3.             sekunder : produksi lactase berkurang setelah seseorang mengalami penyakit, operasi pada usus. Keadaan ini hanya akan berlangsung beberapa waktu dan akan pulih tetapi jika disebabkan oleh penyakit jangka panjang maka akan bersifat permanent.  

Patogenesis-patofisiologi

Laktosa yang tidak terhidrolisis à masuk ke usus besar àefek osmotic àpenarikan air ke lumen usus àvolume feses meningkat à diare. Bakteri kolon juga meragikan laktosa à menghasilkan asam laktat dan asam lemakà merangsang colon à meningkatkan pergerakan usus

Gejala klinik

§   diare

§   kram perut

§   flatulensi

§   muntah (anak-anak)

§   perut tidak nyaman

K.            Penatalaksanaan

1. Pemberian cairan oral sedini mungkin pada awal diare untuk :

-          Mencegah dehidrasi

-          Mengobati dehidrasi

2. Pemberian makanan, ASI diteruskan selama diare dan masa penyembuhan.

® makanan harus mudah dicerna dan rendah serat, porsi sedikit-sedikit, tapi frekuensi sesering mungkin.

3. Tidak menggunakan obat anti diare

Penggunaan antibiotika hanya untuk :

-          disentriform diare ( Shigella, Giardia lamblia, Amoeba)

-          Tersangka kolera

Anti diare

Menghentikan diare secara cepat

(Antispasmodik : papaverin, ekstrak beladona, dsb)

® memperburuk keadaan karena cairan terkumpul di lumen usus, dilatasi usus, overgrowth bakteri, ileus paralitik.

4. Suplementasi Zinc
5. Petunjuk efektif bagi ibu tentang

-          Cara merawat anak diare di rumah

-          Tanda untuk membawa anak kembali berobat

-          Cara mencegah diare di masa yang akan datang

1. Rehidrasi

Rehidrasi sesuai derajat dehidrasi

–Tanpa dehidrasi                  à rencana terapi A

–Dengan dehidrasi tak berat à rencana terapi B

–Dengan dehidrasi berat     à rencana terapi C

RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)

GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:

·       Teruskan mengobati anak diare di rumah

·       Berikan terapi awal bila terkena diare

MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH

1.   BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI

·       Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair).

·       Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.

·       Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2.   BERI  TABLET ZINC

·       Dosis zinc untuk anak-anak:

·       Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari

·       Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

·       Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare.

·       Cara pemberian tablet zinc:

·       Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

·       Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3.   BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI

·               Teruskan ASI